Содержание процесса реабилитации

1. Роль психолога и социального педагога в реабилитационной программе

Роль психолога и социального педагога на всех этапах реабилитации общепризнанна. Без специалистов этого профиля невозможна реализация идеи бригадного метода работы с несовершеннолетними, злоупотребляющими ПАВ. Решая задачи единой реабилитационной программы, они сохраняют свою автономность при решении проблем, имеющих непосредственное отношение к их профессии.

Первое функциональное направление деятельности психолога включает следующие подходы:

• нозологически-ориентированное исследование, направленное на анализ психологических особенностей несовершеннолетних, зависимых от ПАВ, динамики их развития, причин обращения за помощью, мотивации и желания избавиться от злоупотребления ПАВ;
• личностно ориентированное консультирование, предполагающее исследование деструктивных характерологических особенностей, предшествующих формированию зависимости от ПАВ или обусловленных ею. Исследование рациональной и эмоциональной сфер личности. Кроме этого консультирование направлено на выявление внутренних ресурсов, способствующих решению личностных, семейных и социальных проблем несовершеннолетних.

При первом консультировании психолог не только проводит обследование, но и стремится изменить отношение несовершеннолетних к проблеме зависимости от ПАВ, мотивируя их на обязательное участие в реабилитационном процессе, акцентируя внимание на основных реабилитационных постулатах, режиме реабилитационного учреждения, добиваясь их принятия как руководство к действию. Обязательно вербализуется мера ответственности реабилитируемого и его родственников в осуществлении предлагаемой реабилитационной программы. Такой подход позволяет найти наиболее уязвимые места сопротивления и нежелания отказываться от употребления ПАВ. При консультировании психолог использует необходимый инструментарий: многофакторное тестирование, интервью, экспресс-диагностику и др.

В задачи психолога на первом консультировании входит создание доверительной атмосферы отношений с несовершеннолетним и получение от него согласия на продолжительное пребывание в реабилитационном учреждении и нормализацию отношений со своей семьей и другими значимыми лицами.

Для реализации психолого-педагогических и реабилитационных программ важно понять, как сам реабилитируемый относиться к своей проблеме, к себе самому и своему месту в семье, школе и обществе. Одним из приемов изучения самосознания является изучение внутренней картины зависимости от ПАВ. Исследование самосознания через внутреннюю картину проблемы позволяет сделать оптимальный выбор комплекса реабилитационных мероприятий и определить психологическую и социотерапевтическую тактику. Следует отметить, что на этом этапе работа психолога и социального педагога тесно переплетаются: психолог исследует когнитивный, эмоциональный и регулятивный компоненты самосознания, определяет варианты их нарушения, а социальный педагог, на основании полученных данных, определяет задачи, формы и методы социально-педагогической работы, принимает меры по оказанию социальной помощи и социальной защиты реабилируемых несовершеннолетних.

Вторая основная функция психолога заключается в исследовании структуры семьи и межличностных отношений. Он исследует историю семьи, жизненный путь отдельных ее членов, анализирует причины конфликтов, агрессивного поведения, ухода ребенка из дома и пр. Акцент делается на исследование нарушенных коммуникативных отношений, оптимизацию чувств уважения между членами семьи, восстановление устойчивых контактов с ребенком. Конфликты между взрослыми членами семьи обсуждаются отдельно, а затем, после коррекции этих отношений, в психотерапевтическую работу вовлекается и ребенок, это позволяет обеспечить более быструю нормализацию внутрисемейных отношений.

Третья и четвертая функции психолога в наркологической бригаде – непосредственная психокоррекционная и психотерапевтическая работа с несовершеннолетними, их родственниками и другими значимыми лицами. В своей работе психолог сочетает индивидуальные и групповые методы работы, с преобладанием последних. На первых этапах реабилитации основополагающей является проблемно-ориентированная психотерапия. Психологу в психотерапевтической работе целесообразно использовать когнитивно-поведенческие, игровые методы, тренинги ролевого моделирования, копинг-терапию.

Роль социального педагога в реабилитационной бригаде характеризуется необходимостью сочетать в своей работе профессиональные функции диагноста, консультанта и педагога одновременно. Как диагност он должен суммировать информацию о несовершеннолетнем и его семье, используя данные исследований проводимых психологом и врачом, и делать заключение об особенностях социального и личностного развития, педагогической и социокультурной запущенности, видах девиантного, делинквентного или аддиктивного поведения. В качестве консультанта социальный педагог осуществляет информационное обеспечение и поддержку несовершеннолетних и их родственников. В его обязанности входит контроль за поведением, успеваемостью, профессиональной ориентацией реабилитируемых, их участием в культурно-массовых, спортивных и досуговых мероприятий, выполнением режима дня согласно утвержденным циклограммам. Дополнительно в его функции входит консультирование по правовым и социальным вопросам. Как педагог он помогает несовершеннолетним овладевать навыками личной гигиены, самоконтроля, дисциплинированности, способности учиться, а также проводит коррекцию дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок.

В своей работе социальный педагог использует беседы, разъяснения, убеждения, обсуждения, совместный анализ конкретных случаев, индивидуальные и групповые дискуссии, недирективное общение, создание образа «ролевой модели», поощрения и других.

Психолог и социальный педагог в процессе реабилитационной деятельности совместно определяют мишени воздействия, используя при этом различные методы, реабилитационные технологии и техники, и прорабатывают этапы психокоррекции и коммуникативной адаптации, реализуемые в реабилитационных программах.

2. Мероприятия, предшествующие основной программе реабилитации

Цель мероприятий осуществляемых в блоке, предшествующем основной программе реабилитации – консультирование и мотивационные воздействия. В свою очередь консультативная помощь подразделяется на первичную и специализированную. В ходе первичных консультаций, которые могут проводиться школьным психологом, социальным педагогом, специалистом комиссии по делам несовершеннолетних и защите прав ребенка или психиатром-наркологом, несовершеннолетние и их родственники получают информацию об основных аспектах, касающихся злоупотребления ПАВ, и рекомендации о возможностях преодоления проблемы наркозависимости, основная цель первичной консультативной помощи оценка самого факта наркотизации.

Специализированная консультативно-диагностическая помощь оказывается в учреждениях реабилитационного типа и заключается в соединении консультативно-диагностических оценок с выбором реабилитационной программы и прогнозом реабилитационной успешности. В процессе проводимых диагностических исследований оценивается потенциал здоровья и личности несовершеннолетнего, его возможности, с учетом сложившейся жизненной ситуации, взаимодействия со значимыми людьми и системы социальной поддержки, в которую он включен, таким образом определяется реабилитационный потенциал (РП) от которого во многом зависит эффективность реабилитации.

Реабилитационный потенциал – это совокупность физических, психических, социальных, духовных возможностей несовершеннолетних в преодолении зависимости от ПАВ и ее последствий, в восстановлении или формировании их личностных и социальных качеств, способствующих возвращению в семью и к общественно полезной деятельности без употребления ПАВ. На основании реального уровня реабилитационного потенциала несовершеннолетнего определяется направленность, этапы и результативность возможного реабилитационного вмешательства.

3. Основные этапы реабилитационной программы.

Непосредственно программа реабилитации может быть рассчитана на период от 6 до 12 месяцев, а в некоторых случаях речь может идти о более длительных сроках в зависимости от состояния реабилитируемого. Реализуются реабилитационные программы в условиях реабилитационных центров (РЦ).

Реабилитационные программы состоят из 3-х основных этапов: начальный, развернутый и завершающий.

Начальный этап может длиться до 2-х месяцев. Какое-то время несовершеннолетний находится в реабилитационном центре в положении наблюдателя и решает – готов ли он участвовать в данной программе. После принятия им решения он переходит в статус «новичка» с обязательным выполнением всех, налагаемых этим статусом и правилами работы РЦ, требований и ограничений.

В задачи этого этапа входят: адаптация к условиям проживания в реабилитационном центре, обследование, тестирование и консультирование пациентов; создание устойчивой мотивации на участие в реабилитационной программе и на окончательный отказ от употребления ПАВ; оценка проводимой психотерапевтической работы; вовлечение в реабилитационную активность (самообслуживание, групповые и коллективные процедуры и ритуалы и т. д.), в систему оздоровительных мероприятий. На этом этапе используются следующие составные элементы реабилитационного процесса: «терапия средой», «терапия занятостью, психолого-психотерапевтическое и оздоровительное воздействие.

Основной (развернутый) этап продолжается 6—8 месяцев.

На этом этапе решаются следующие задачи: максимальная интеграция несовершеннолетних в режим и структуру РЦ, усвоение и личное принятие всех его норм и правил; продвижение по «иерархической лестнице»; закрепление навыков постепенной ресоциализации; существенное улучшение здоровья и развитие личной ответственности несовершеннолетнего за его состояние. Особое внимание уделяется работе с глубинными чувствами, экзистенциальной и ценностно-смысловой сфере жизни несовершеннолетнего. Также большое значение на этом этапе имеет тесное и согласованное взаимодействие с семьей и ближайшим окружением пациента. Родители обучаются взаимодействию со своими детьми, умению контролировать их поведение и собственные поступки, которые могут привести к обострению отношений, дезадаптации и рецидивам болезни. Также и сам несовершеннолетний учится самостоятельно определять предвестники возможного срыва и противостоять им, используя личностные ресурсы, помощь специалистов и членов семьи.

Это самый продолжительный этап, в ходе которого у пациентов выделяются фазы неустойчивого состояния и устойчивого состояния.

На фазе неустойчивого состояния у несовершеннолетних наблюдается существенная зависимость от «давления» группы и терапевтического режима. В связи с этим максимально используется вся шкала ограничений, позитивных и негативных санкций, реализуются «плотное» взаимодействие и взаимный контроль всех членов сообщества.

Фаза устойчивого состояния характеризуется максимальным «вживанием» пациентов в условия РЦ, позитивным принятием действующих в нем коллективных и индивидуальных стандартов. Поощряется личная активность и автономность в реализации адекватного, нормативного поведения, при этом у несовершеннолетних отмечается все меньшая потребность в применении санкций различной направленности в связи с достижением осмысления и усвоения программных установок и процедур.

Продолжительность завершающего этапа 2—3 месяца. Основной задачей завершающего этапа является подготовка несовершеннолетних к выписке. На этом этапе важно закрепление и стабилизация результатов психотерапевтической и социотерапевтической работы, навыков самостоятельного принятия решений и их практического применения, также происходит стабилизация на удовлетворительном уровне основных характеристик личностного и поведенческого статуса, системы отношений несовершеннолетних и ценностных ориентаций. Максимально сокращается применение режимных ограничений и санкций, происходит последовательная смена режимов пребывания в РЦ и вне его.

4. Мероприятия, реализуемые после завершения основной программы реабилитации

Перед выходом из РЦ специалистами решается вопрос об обеспечении поддерживающих и противорецидивных мероприятий, социальной поддержки несовершеннолетнего. Такая помощь может быть оказана как амбулаторным отделением реабилитационного учреждения, так и МППК и центрами социальной поддержки по месту жительства. Также, с согласия родственников, несовершеннолетний может находиться под наблюдением наркологического или психоневрологического диспансера, если он состоит на учете, и был направлен в реабилитационную структуру этими учреждениями.

По завершению основной программы реабилитации, несовершеннолетний должен всегда иметь возможность вернуться в реабилитационную структуру или время от времени посещать ее, но главное содержание данного блока – работа с реальной жизненной ситуацией и средой пациента.

В случаях, когда проживание несовершеннолетнего в реальных условиях преждевременно или опасно для него, он должен быть обеспечен защищенным жильем. Это могут быть так называемые «Дома на пол-пути», общежития, иные молодежные структуры. Федеральный закон «О государственной системе профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» является правовой базой для реализации этого направления реабилитационной работы.

Чаще всего, после окончания реабилитационной программы, проводимой в РЦ несовершеннолетний возвращается в родительскую семью. В связи с этим чрезвычайно важна работа с семьей несовершеннолетнего, для того чтобы она стала продолжением реабилитационной среды. При этом важно как можно быстрее перевести семью из объекта реабилитации в субъект реабилитации, создающий несовершеннолетнему здоровую микросоциальную среду.

В соответствии с Концепцией КАПР, утвержденной Министерством Образования РФ, одной из основных задач решения проблемы вторичной и третичной профилактики является возвращение несовершеннолетних, прошедших лечение и реабилитацию, в образовательные учреждения и оказание им необходимой поддержки по предотвращению срывов и рецидивов злоупотребления ПАВ.