Медицинское страхование

Медицинское страхование является самой молодой подотраслью личного страхования. Знание механизма его функционирования для специалистов в области медико-социальной работы является принципиально важным ввиду того, что этот вид социального страхования является формой социальной защиты интересов каждого гражданина в охране здоровья.

В настоящее время медицинское страхование принято в 25 государствах Западной Европы, Северной Америки, а также в Австралии, Израиле, Новой Зеландии, Японии.

На основании отечественного опыта работы больничных касс и зарубежного опыта организации медицинского страхования российскими специалистами была разработана концепция бюджетно-страховой медицины. Эта концепция явилась стратегией реформирования здравоохранения на этапе формирования новых экономических отношений в России. Ее основы определены Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятым в 1991 году. Изменения и дополнения в этот Закон внесены в 1993 году.

Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования граждан. Он направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает их конституционное право на медицинскую помощь.

Целью медицинского страхования является изыскание дополнительных источников финансирования для повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи, создания в конечном счете устойчивого механизма финансирования системы охраны здоровья. Медицинское страхование должно создать дополнительные возможности для населения в удовлетворении потребности в лечебно-профилактической помощи при обязательном обеспечении минимально достаточной бесплатной медицинской помощи для всего населения со стороны государства. Социальная защищенность в условиях формирования рыночной экономики малоимущих, детей, инвалидов, стариков, обеспечение их бесплатной высококвалифицированной медицинской помощью является необходимым актом гуманной миссии государства.

В новых условиях финансирования здравоохранения необходимость компенсации расходов по оказанию медицинской помощи населению, гарантирующей любому гражданину право на получение этой помощи, становится в ряд жизненно важных потребностей каждого человека. Потенциально каждый гражданин при тех ила иных обстоятельствах может оказаться клиентом специалиста по социальной работе. Особая значимость предоставления гарантированной страховой защиты на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание определяется, с одной стороны, вероятностью возникновения у человека потребности в обращении за медицинской помощью, а с другой, высокой стоимостью медицинских услуг. Подобная гарантия может быть получена только при обязательной форме проведения страхования, позволяющей аккумулировать необходимые средства, независимо от наличия или отсутствия у отдельных физических или юридических лиц желания принимать участие в формировании фонда медицинского страхования.

Наименее защищенной части населения государство гарантирует медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования представляет собой научно обоснованные пропорции объемов амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по 32 медицинским специальностям и требуемые для их обеспечения материальные, финансовые и кадровые ресурсы. Она включает в себя оказание медицинской помощи всем категориям больных, проведение профилактической работы среди декретированных контингентов населения, реабилитацию больных. Программой предусматривается:

— первичная медико-санитарная помощь;

диагностика и лечение в амбулаторных условиях (включая доврачебную, неотложную и скорую медицинскую помощь);

— осуществление мероприятий по профилактике заболеваний всего населения;

— госпитализация всех нуждающихся больных:

а) с острыми заболеваниями, обострением хронических заболеваний, травмами, ожогами, отравлениями, а также нуждающихся в плановой госпитализации для лечения и обследования;

б) при родовспоможении;

в) при абортах по медицинским и социальным показаниям.

Объем оказываемой медицинской помощи определяется при помощи классификатора медицинских услуг, включающего более двух тысяч наименований: операций, манипуляций, физиотерапевтических процедур, эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных исследований и т.д.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Таким образом, страховая медицинская организация как страховщик выступает ключевой фигурой медицинскогоо страхования. В соответствии с законом она финансирует по договору текущую деятелтьность учреждений здравоохранения за конкретно выполненную работу определенного объема и качества. Поэтому, исходя из интересов граждан, страховая компания имеет право выбирать учреждения с более высоким рейтингом в оказании медицинской помощи. Ей дано право предъявлять иск к учреждениям за некачественные медицинские услуги. Низкое качество медицинского обслуживания ведет к прекращению договора и передаче финансовых средств учреждениям, гарантирующим более высокий стандарт качества. Иными словами, учреждения здравоохранения становятся юридическими лицами, несущими имущественную ответственность за объем и качество выполняемых услуг.

Этими правовыми нормами специалисту по социальной работе необходимо научаться пользоваться при взаимодействии с субьектоми медицинского страхования, отстаивая интересы своих клиентов.

На момент введения обязательного медицинского страхования страховые организации не могли обеспечить полного охвата населения страны. В связи с этим было принято решение о создании территориальных фондов обязательною медицинского страхования как мест аккумуляции взносов по обязательному медицинскому страхованию (постановление Верховного Совета Российской Федерации от 23 февраля 1993 года N 4543-1). Названным постановлением было разрешено филиалам территориальных фондов в случаях отсутствия на соответствующих территориях медицинских страховых организаций осуществлять обязательное медицинское страхование граждан без получения соответствующей лицензии Росстрахнадзора. Среди функций территориального фонда обязательного медицинского страхования следует выделить:

— установление дифференцированного подушевого норматива;

— согласование территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— внесение предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование.

В качестве примера такой деятельности рассмотрим методику определения размера страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию, разработанную Московским областным фондом обязательного медицинского страхования [Бутова В.Г., Ананьева Н.Г., 1994].

Авторы предлагают поэтапный подход к определению размера фонда обязательного медицинского страхования. На первом этапе разрабатывается территориальная программа обязательного медицинского страхования. Основанием для ее разработки являются инструктивные материалы Минздрава России от 10 сентября 1992 года N 19-15/03, подготовленные в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

При разработке территориальной программы проводится дифференциация по видам оказываемой медицинской помощи. Затем определяется объем медицинских услуг, приходящихся в год на одного обратившегося за скорой медицинской помощью, лечебно-профилактической помощью в амбулатор-но-поликлинические учреждения, включая врачей-стоматологов, и в стационары.

Лекарственная помощь предусматривается в виде эталона медикаментозного обеспечения стационарной помощи, скорой и неотложной медицинской помощи и при амбулаторном лечении. Объем медицинской помощи, как уже отмечалось, определяется при помощи классификатора медицинских услуг.

Следующим этапом работы является расчет стоимости каждой медицинской услуги, включенной в классификатор. При этом проводится следующая группировка затрат: заработная плата, начисления на заработную плату, амортизационные отчисления на медицинское оборудование, затраты на медикаменты, расходы на питание (для стационаров), общеучрежденческие расходы. Для обеспечения рентабельности медицинских учреждений в стоимость каждой медицинской услуги включается прибыль в размере 25% себестоимости услуги.

Далее проводится определение стоимости объема медицинской помощи за курс лечения для амбулаторно-поликлинического и стационарного случаев, а также случая скорой медицинской помощи на каждого обратившегося в течение года. При этом стоимость объема медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях включает в себя стоимость профилактических, оздоровительных и диспансерных мероприятий, стоимость услуг, оказываемых врачами-стоматологами. После проведения этих работ производится расчет величины тарифной ставки по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пятилетней статистики и экспертной оценки изучается вероятность обращения в поликлинические и стационарные учреждения и вероятность вызова скорой помощи. При этом данные по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения приходится определять путем экспертных оценок, т.к. достоверных статистических данных в бюро медицинской статистики часто не бывает.

Дальнейший расчет нетто-ставки производится так, как было описано при кратковременных видах страхования по каждой из форм медицинского обслуживания. Кроме нетто-ставки, рассчитывается так называемая рисковая надбавка на среднеквадратическое отклонение от средней (за 5 лет) величины не-тго-ставки. Утроенная величина рисковой надбавки соответствует вероятности 99,9 %, удвоенная — 95 %, одинарная — 65 %. Выбирать величину рисковой надбавки следует с использованием критерия вариации исследуемого ряда значений.

Нетго-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетго-ставку. Нагрузка составляет 30% брутго-ставки и складывается из расходов на превентивные мероприятия — 5%, расходы на ведение дел страховой компании — 10%. Прибыль в структуру брутго-ставки по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующим законодательством не включается (страхование некоммерческое).

При выделении ассигнований на обязательное медицинское страхование проводится дифференциация тарифных ставок в зависимости от половозрастного состава застрахованных, учитывая различия потребности в медицинской помощи.

Практически ни один вид страхования не ограничивается обязательной формой проведения, которая не может и не должна учитывать полностью все потребности в страховой защите. Обязательное медицинское страхование, охватывающее все население страны, гарантирует оплату определенного комплекса медицинских услуг. Поэтому не исключено, что у кого-то возникает желание или потребность в получении дополнительных медицинских и немедицинских услуг сверх уровня, гарантированного обязательным медицинским страхованием. Но дополнительные медицинские услуги требуют и дополнительных расходов. Это, в свою очередь, является причиной появления потребности в дополнительной страховой защите с целью компенсации таких расходов. Дополнительная страховая защита на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание сверх гарантированной нормы может быть представлена дополнительным добровольным медицинским страхованием. Конкретные условия различных видов добровольного страхования определяются правилами, которые разрабатываются страховщиками.

Добровольное медицинское страхование может быть краткосрочным как по срокам заключения договоров, так и по методу построения тарифов, т.е. только с учетом вероятности обращения или заболеваемости застрахованного контингента.

Иногда такое страхование может быть долгосрочным. В таком случае тарифные ставки по медицинскому страхованию должны строиться на основе принципов страхования жизни с учетом данных медицинской статистики и процента дохода от инвестирования временно свободных средств страховых резервов. Объем страховых резервов при этом определяется с помощью актуарных расчетов [Левант Н.А., 1994].

Для рассмотрения оценки качества оказания медицинских услуг со стороны специалистов требуется комплексный подход. Основными составляющими оценки качества медицинской помощи следует считать (H.Vuori, Европейское региональное бюро ВОЗ):

— эффективность — показатель соотношения между фактическим воздействием службы или программы в рамках действующей системы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях;

— экономичность — показатель соотношения между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью;

— адекватность — показатель соответствия фактического обслуживания потребностям населения;

— научно-технический уровень — степень применения при оказании медицинской помощи имеющихся медицинских знаний и техники.

В условиях переходного периода в экономике России немаловажное значение для уровня качества медицинской помощи имеют также своевременность, доступность, достаточность. Качество медицинской помощи определяется сочетанием многочисленных факторов и условий, обеспечивающих конечный результат лечебно-профилактической и других видов медицинской помощи. К их числу можно отнести состояние материально-технической базы, уровень обеспечения лекарствами и предметами медицинского назначения, квалификацию медицинского персонала, взаимоотношения врач — пациент и Другие.

Отечественные дипломированные специалисты но социальной работе, подготовку которых уже ведут более 50 вузов России, будут также влиять на качество оказания медицинской помощи. В соответствии со статьей 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан оказание медико-социальной помощи предусматривается не только медицинскими, но и социальными работниками в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной зашиты населения.

Важным этапом в контроле качества медицинской помощи являются лицензирование и аккредитация лечебно-профилактических учреждений и страховых организаций. Государственному лицензированию и аккредитации подлежат медицинские учреждения независимо от их организационно-правовой формы собственности. Порядок лицензирования и аккредитации медицинских учреждений утвержден приказом Минздрава России от 20 марта 1992 г. N 92.

Целью лицензирования является оценка возможности оказания различных видов медицинской помощи и услуг в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения, а целью аккредитации его — защита интересов пациентов и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг населению. Иными словами, аккредитация медицинского учреждения — это определение его соответствия установленным стандартам по оказанию медицинской помощи. В соответствии с приказом Минздрава России от 20 марта 1992 года N 29 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Рф» лицензирование и аккредитацию проводят соответствующие комиссии.

Для специалистов в области медико-социальной работы особый интерес представляют особенности лицензирования медицинских страховых организаций, предусмотренные Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и «Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. Основными из этих особенностей являются следующие:

во-первых, органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций;

— во-вторых, суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации;

— в-третьих, страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности; причем на каждый вид медицинского страхования выдается отдельная лицензия;

в-четвертых, для осуществления обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной законодательством Российской Федерации минимальной оплаты труда.

В своей практической деятельности социальному работнику целесообразно исходить из того, что качество медицинской помощи осуществляется в рамках двух систем контроля:

внутриведомственного и вневедомственного. Внутриведомственный контроль качества проводится органами и учреждениями системы здравоохранения, вневедомственный — экспертами страховых медицинских компаний. Оценка качества оказания медицинской помощи в медико-социальной работе выходит на первый план. Она предполагает определение соответствия конечных результатов диагностики, лечения, реабилитации и оздоровления больных и инвалидов по отношению к ожидаемым результатам.

Эффективность системы контроля основывается на четкости используемых критериев. Унифицированными эталонами гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категорий сложности и экономических нормативов являются медико-экономические стандарты. Такие стандарты представляются в виде таблиц, которые содержат шифр, наименование заболеваний, задачи специалистов, объем исследований, консультации, объем лечения, критерии качества, сроки лечения, категории сложности лечения с учетом трудозатрат, стоимость медико-экономического стандарта. Медико-экономические стандарты соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. Медико-экономические стандарты дают возможность оценки качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, хотя соответствие фактически выполненных мероприятий, процедур и манипуляций, предусмотренных стандартами, не может полностью отражать конечные результаты работы. Однако степень выполнения медико-экономического стандарта с учетом других показателей может быть использована для оценки конечных результатов работы.