Методика определения уровня качества медицинской помощи

Предлагаемая для рассмотрения методика основана на использовании медико-экономических стандартов [Мелянченко Н.Б., 1993].

ОЛМ – оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) с учетом значимости составляющих его компонентов и ориентацией на конечный результат деятельности, т.е. состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.

По мнению хирургов, весовой индекс для ОДМ должен быть равен 0,3, а для ОЛМ – 0,5. Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Экспертное заключение составляется с использованием следующих шкал.

Шкала оценки набора диагностических мероприятий

— диагностическое обследование не проводилось ………….. 0%

— выполнены отдельные малоинформативные обследования……………………. 25%

— обследование проведено наполовину……………………….. 50%

— обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 75%

— обследование проведено полностью……………………….. 100%

Шкала оценки диагноза

несоответствие поставленного диагноза клиникодиагностическим данным…..0%

отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличия осложнений………………………………………… 50%

— поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям .. 100%

Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий

— лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводились………………………………. 0%

— выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия …………….. 25%

— лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину…………………………………….. 50%

— лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения…… 75%

— набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью…………… 100%

Шкала оценки состояния здоровья пациента во окончанию лечения, реабилитации и диспансеризации (ОК)

— неудовлетворительно …………………………………………………. 0%

(ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в медико-экономические стандарты, практически отсутствуют)

— удовлетворительно…………………………………………………… 50%

(имеется незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов параклинических исследований от нормативных назначений)

— хорошо ……………………………………………………………………. 75%

(достигнуты основные ожидаемые результаты лечебноп-рофилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей)

— отлично …………………………………………………………………. 100%

(полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым результатам, заложенным в медико – экономические стандарты).

При лечении инкурабельных больных (IV стадия заболеваний и др.) критериями качества целесообразно рассматривать создание для больного зоны медицинской комфортности (регулярный патронаж, обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий и др.).

Для оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений за определенный промежуток времени (месяц, квартал, год) можно использовать соответствующие модели конечных результатов деятельности. Для формирования таких моделей необходимо определить цель, а также перечень показателей, характеризующих достижение поставленной цели.

К числу таких показателей следует отнести смертность населения в трудоспособном возрасте, младенческую смертность, перинатальную смертность, больничную летальность, первичный выход на инвалидность, реабилитацию инвалидов, заболеваемость с временной нетрудоспособностью, число больных призывников, снятых с учета по окончании лечения и др. Названные показатели относятся к показателям результативности.

Наряду с показателями результативности определяют показатели, характеризующие дефекты деятельности, которые учитывают наиболее грубые нарушения в работе системы здравоохранения. К ним относятся частота выявления больных туберкулезом, онкологическими и другими социально значимыми заболеваниями в далеко зашедших стадиях, материнская смертность, смертность детей до 1 года на дому от пневмонии, кишечных инфекций, расхождение клинико-ана-томических диагнозов, выявление нераспознанных смертельных осложнений.

Нормативные значения устанавливаются только для показателей результативности, так как показатели дефектов в норме должны быть равны нулю.

Для каждой территории проводится анализ динамики изменения показателей за несколько лет, выявляется возможная степень влияния на изучаемый показатель функционирующей системы здравоохранения и обоснованно запланировано улучшение данного показателя.

Нормативные значения показателей устанавливаются с учетом:

— многолетней динамики территориальных показателей;

— динамики федерального уровня относительных величин;

— темпов предполагаемого изменения данного показателя в результате планируемых организационных и лечебно-профилактических мероприятий и др.

При установлении нормативов абсолютные значения показателей, как правило, не применяются.

Показатели дефектов

Следует отметить, что показатели дефектов могут изменяться как в относительных, так и в абсолютных величинах. Ранговые значения отдельных показателей дефектов определяются оценкой единицы отклонения.

для 1-го показателя результативности;

ОПР – оценка показателей результативности;

ОПД – оценка показателей дефектов деятельности;

ОНЗ – оценка нормативных значений.

По аналогии с моделью конечных результатов деятельности, описанной выше, такие модели разрабатываются для города, района, лечебно-профилактического учреждения и его подразделений. Система оценки конечных результатов медицинской помощи должна обеспечивать их сопоставимость для отдельных территорий и медицинских учреждений и задаваться местной администрацией с участием органов управления здравоохранением и врачебных ассоциаций.

По нашему мнению, по мере специализации социальной работы как профессии и внедрения медицинского страхования специалисты по социальной работе все в большей степени будут включаться в контроль качества медицинских услуг. Специалисту по социальной работе необходимо иметь в виду, что медицинское страхование в России вводится в государственную систему оказания медицинской помощи населению, для которой характерны жесткое централизованное административное управление, нормативно-распределительные отношения, бюджетное финансирование, «бесплатное» получение населением медицинской помощи. А принципы медицинского страхования предполагают децентрализованное управление, прямое участие потребителей в финансировании медицинской помощи, разнообразие организационных форм, возможность потребителей влиять на организацию медицинской помощи и тд. Таким образом, организационные принципы государственного здравоохранения во многом отличаются от принципов страховой медицины.

Преимущества, которыми обладает страховая медицина перед государственной системой здравоохранения, можно видеть в следующем:

потребитель медицинской помощи, непосредственно включаясь в финансирование медицинских услуг, получает возможность активно влиять на их качество;

прямая зависимость исполнителей медицинских услуг от их потребителей (другими словами, ответственность медицинских работников перед своими пациентами);

— усиление заинтересованности потребителя медицинской помощи в своем здоровье;

— усиление ответственности работодателя за состояние здоровья работников, имеющих медицинскую страховку;

— стремление медицинских работников к поддержанию своей профессиональной деятельности на высоком уровне.

Вместе с тем, специалисту в области медико-социальной работы, как и другим специалистам «родственных» профессий, чаще приходится иметь дело с противоположной стороной вводимой инновации – недостатками, присущими страховой медицине. К ним относятся:

— ограниченные возможности в охвате различных групп населения страховой медицинской помощью;

— неполная компенсация застрахованному его расходов на медицинскую помощь;

— увеличение расходов пациента на медицинские услуги;

— уменьшение степени вовлечения государства в охрану здоровья населения;

— нарушение принципов бесплатности и общедоступности, которые были характерны в недалеком прошлом для советского здравоохранения.

Сложная социально-экономическая ситуация переходного периода в стране характеризуется кризисными явлениями, снижением уровня жизни населения, настороженным отношением различных групп населения к внегосударственным платным формам обслуживания. Все это потребует внесения корректив в предложенную модель бюджетно-страховой медицины, изменений и дополнений в механизм медицинского страхования, чтобы страхование здоровья было менее болезненно воспринято общественным сознанием.